Dengan menekan tombol "Ajukan Pinjaman" di bawah ini, saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Data dan informasi yang saya berikan dalam pengajuan ini adalah sesuai keadaaan yang sebenar-benarnya.
2. Saya menyetujui bahwa PT. BPR Indramayu Jabar, selanjutnya disebut Bank, berwenang untuk:
   1. Memeriksa kebenaran data yang saya sampaikan dalam pengajuan ini.
   2. Mencari dan memperoleh keterangan dan referensi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap sah oleh Bank.
   3. Menyetujui atau menolak pengajuan pinjaman saya berdasarkan analisa Bank.
   4. Tidak mengembalikan seluruh dokumen yang telah saya serahkan kepada Bank.
   5. Memberikan secara terbatas dan/atau tidak terbatas data yang telah saya sampaikan dalam pengajuan ini kepada pihak ketiga dalam rangka kepentingan pemrosesan pengajuan pinjaman.
3. Saya memahami dan mengerti bahwa Bank tidak berkewajiban untuk memberikan fasilitas kredit kepada saya hingga saya memenuhi semua persyaratan yang berlaku pada Bank dan telah menandatangani dokumen yang diperlukan Bank dalam pemberian kredit.
4. Apabila ternyata data dan informasi, serta pernyataan yang saya berikan/buat tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka segala risiko dan konsekuensi yang diakibatkannya menjadi sepenuhnya tanggung jawab saya.