Apakah Anda sudah menjadi nasabah Bank BIMJ?

Kantor Cabang Pembukaan Rekening

Jenis Simpanan

Nomor Identitas (KTP)

Jenis identitas

Nama lengkap (tanpa gelar)

Jenis kelamin

Tempat lahir

Tanggal lahir

Nama gadis ibu kandung

Agama

Alamat lengkap sesuai KTP

Provinsi

ACEHBALIBANTENBENGKULUDAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTADKI JAKARTAGORONTALOJAMBIJAWA BARATJAWA TENGAHJAWA TIMURKALIMANTAN BARATKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN TIMURKALIMANTAN UTARAKEPULAUAN BANGKA BELITUNGKEPULAUAN RIAULAMPUNGMALUKUMALUKU UTARANUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURP A P U APAPUA BARATRIAUSULAWESI BARATSULAWESI SELATANSULAWESI TENGAHSULAWESI TENGGARASULAWESI UTARASUMATERA BARATSUMATERA SELATANSUMATERA UTARA

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Kodepos

Kewarganegaraan

Pendidikan terakhir

Status tempat tinggal

Menempati sejak (bln-tgl-thn)

No tlp rumah

No handphone

Alamat e-mail

Alamat surat menyurat

Status Pernikahan

Jumlah tanggungan

Nomor Kartu Keluarga

No NPWP

Hobi

Pekerjaan

Bidang usaha tempat bekerja

Nama tempat bekerja

Lama bekerja

Alamat tempat bekerja

No tlp tempat bekerja

Tujuan Pembukaan Rek

Penghasilan Utama Per Tahun

Penghasilan Tambahan

Sumber penghasilan

Pengeluaran Per Bulan

Sumber Dana Untuk Setoran

Apakah Saudara atau anggota keluarga Saudara bekerja pada Perusahaan Efek, BursaEfek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/BAPEPAM dan LK, Bank, Asuransi ataulembaga keuangan sejenis?

Apakah Saudara sudah memiliki Rekening Efek pada perusahaan lain?

Apakah Saudara memiliki 5 % atau lebih saham suatu perusahaan publik?

Apakah Saudara memiliki simpanan di bank lain?

Kontak darurat yang dapat dihubungi:

Data Ahli Waris: